摘要：公立医院是我国医疗服务体系的主体，加强公立医院内部审计工作是提升公立医院高质量发展新效能的内在要求。PDCA循环理论是由美国戴明博士推广普及的一种全面质量管理的科学程序理论。文章运用PDCA循环理论，从公立医院内部审计工作的顶层设计、工作开展、质检沟通和协作、执行整改及成果应用等方面阐述公立医院内部审计工作高质量发展策略，为公立医院更好发挥内部审计监督作用，促进公立医院高质量发展提供参考。
关键词：公立医院,PDCA,内部审计,策略
一、公立医院内部审计工作的重要性
审计担负重要使命，要立足经济监督定位，聚焦主责主业，更好发挥审计在推进党的自我革命中的独特作用，加强审计领域战略谋划与顶层设计，进一步推进新时代审计工作高质量发展，以有力有效的审计监督保障党和国家工作大局的工作要求。2021年《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确了公立医院内部审计监督的发展目标和总体要求。这些充分体现了国家对审计工作的重视和高质量发展的新要求，对明确审计工作价值、方向和目标具有重要现实指导意义。
日新月异的医疗业务和日益复杂的环境变化，对公立医院的安全有效运营和高质量可持续发展提出了更高要求。公立医院不仅要在医学理论和技术方面跟上“智慧医院”“医联体”“互联网医疗”等新模式的步伐，且需应对随之而来的组织架构、财务、法规、风险等新管理方式的挑战。公立医院内部审计在确保组织合法合规、提升治理效能和高质量发展方面都发挥着重要的监督职能，为公立医院在快速发展的同时，确保组织稳定性提供了现实保障。因此，公立医院内部审计的高质量发展是医疗行业发展的必然需求。
公立医院作为保障和提供卫生服务的重要机构，以社会效益最大化为目标，从组织架构、经营目标、资金来源、资产购置、服务性质等方面与普通组织相比都有其特殊性，因此，公立医院内部审计职责也具有其特殊性和复杂性。国家卫生健康委员会发布指导性文件，《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》以及《卫生健康行业内部审计基本指引》等规范参考性文件，从内部审计基础工作到各类专项审计工作再到内部控制评价工作，十分全面具体的对内部审计工作的开展进行了指导和规范，为公立医院内部审计工作明确了业务发展方向，提供了政策依据，促进了公立医院内部审计的专业发展。
综上，不论是国家、行业，还是专业层面，都体现了公立医院内部审计工作的重要性。工作实践表明，内部审计应贯穿于医院管理全过程、全方位、全覆盖，而如何实现“业审融合”，是内部审计从业人员不断探索思考、常议常新的话题。运用PDCA循环理论开展内部审计工作全方位多角度研究，是更好实现“业审融合”的路径之一。
二、PDCA循环理论在内部审计中的应用
PDCA循环理论由美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特首次提出，后由戴明应用普及，所以又有“戴明环”之称[1]。该理论将质量管理划分为四个阶段：Plan（计划阶段）、Do（执行阶段）、Check（检查阶段）、Act（处理阶段）。PDCA循环理论的主要特征为：四个阶段在循环往复中不断解决问题，呈螺旋阶梯式逐步提高质量。同时，它还有大环带小环的特点，围绕着组织战略方针形成自循环，层层叠套，协同共进。内部审计作为公立医院监督机制的重要组成部分，也是一个从顶层设计及目标计划，到工作开展、质量检查和沟通协作、审计整改和成果应用的一个循环。内审人员在循环中不断创新思维、发现问题、整改问题，在往复循环的过程中实现内审工作制度化，程序化、规范化，促进内审质量螺旋式上升。以PDCA循环理论视角切入，探索公立医院内部审计存在的问题及提高工作质量的方式方法，能够更全面、更深入的研究内部审计工作，防范风险，查找漏洞。
三、Plan：顶层设计及目标计划阶段
（一）内部审计机构配置（P）
1．问题：机构配置不合理。部分公立医院不重视内审工作，未建立独立的内部审计机构[2]，人员配置数量不足，存在审计人员隶属于财务或纪检监察部门或由其他部门人员兼职组成的情况，这导致职责不清晰，内部审计人员直接参与了管理和决策；国家卫生健康委发布的《进一步加强卫生健康行业内部审计工作若干意见的通知》中要求单位党组织、主要负责人直接领导审计工作，而部分医院由纪委书记或副院长分管内审机构，导致内部审计机构的独立性和权威性被弱化[3]；内部审计人员专业结构单一，看问题的角度习惯性集中于财会方向。特别是随着内审范围和层次不断提高，在开展例如建设项目审计、大型医用设备绩效审计、高值医用耗材审计等专项审计时，专业知识的短板会暴露内审工作质量差、效率低，风险大等问题。
2．措施：优化资源配置，提高专业能力。公立医院内部审计机构应做到组织架构和人员实质性的独立，并由单位主要负责人直接分管。医院应配备充足的专职审计人员，并尽可能的吸收财务、审计、管理、法律、信息、造价类的复合型人才。应建立医院内部审计“专家库”，邀请具有专业背景的人员作为审计组成员参与项目审计。采取“走出去、请进来”相结合的交流方式，与其他公立医院分享经验，学习优秀审计案例。鼓励审计人员多参加外部学习和上级审计项目，引入审计新概念和新手段。内审机构可以采取以内审为核心，外部审计作为专业辅助，“以外带内”的方式构建专业多元化的审计小组，并在合作实践中逐步学习，丰富专业知识提高人员素质。
（二）内部审计机构制度（P）
1．问题：制度建立不完善。部分医院的内部审计制度内容不全面、不具体，导致对内审工作指导性较弱，过于形式化；制度修订更新滞后，导致审计工作开展缺少支撑依据；其他部门配合执行不积极，审计效果打折扣。
2．措施：完善制度建设，工作开展有章法。公立医院需要紧跟国家法律法规和行业发展趋势，结合医院具体业务建立完善的内部审计制度，及时修订更新内容。制度内容要切实落地，明确规定审计和被审计部门的工作职责、权限范围、工作流程、处置措施等，为内审工作开展“撑腰”，做到有法可依、有章可循。
（三）内部审计机构定位（P）
1．问题：工作定位不准确。部分医院管理层对内部审计的功能定位模糊，或者出于自我风险防控目的，要求审计部门参与各种具体业务环节的监督并给出指导意见。内部审计人员忙碌于“被安排”的各种日常碎片式的“任务型”监督，由于工作定位不准确下的“过度参与”有失于审计工作的独立性。
2．措施：抓准重点，不缺位不越位。内部审计机构的监督职能是建立在审计独立性的基础上，着重于审查政策的执行力、业务流程合规性、程序风险性、制度落实情况、项目的预算执行和绩效完成等方面。内审人员作为监督者，不应直接参与管理决策及实施，例如采购论证、支出审核、固定资产管理、基建项目调整概算等，更不应作为专家或决策者的角度参与医院具体工作。
（四）内部审计机构业务范围（P）
1．问题：审计范围较单一。目前，大多数医院审计业务开展的范围集中于财务收支审计，且大多为事后审计，主要关注预决算、业务收支、财务核算等方面，覆盖范围较窄。较少有医院开展绩效审计、固定资产审计、内控评价审计、内部管理运营等方面合规性及有效性的审计。目前的审计业务范围已不能满足现代公立医院高质量发展的新需求，在医院战略规划、内部运营、风险管控等方面提供的助力较为有限。
2．措施：业审融合，强力度增覆盖。内部审计机构应配合医院高质量发展的战略目标，识别各项业务的潜在风险，加大审计力度和覆盖面。以内控制度为抓手，风险评估结果为导向，参照《卫生健康行业内部审计基本指引》等规范参考性文件，科学规划开展各项专项审计，并逐步将审计监督前置，推进事前审和事中审。完成审计监督职能和咨询、评价、服务等职能的相互融合，更好地辅助医院高质量发展。
四、Do：工作开展阶段
（一）内审工作评价标准（D）
1．问题：缺少通用标准评价体系。目前，公立医院内部审计机构基本没有成体系的评价指标，且由于各单位之间的差异性和公立医院业务的特殊及复杂性，很难直接套用其他单位或行业的标准。标准的缺失会导致同类事项审计结果不一致，影响审计结果质量，同时加大了主观随意性，增加了审计人员风险，削弱了审计权威性。
2．措施：量身定制，评价标准化。公立医院可以参照各类专项审计工作指引，结合自身业务特点和行业标准制定审计评价标准，并在行业或医院内邀请专业人员共同研讨制定标准。明确参照指标能辅助审计人员更高效客观的进行审计评价，同时也保障了审计结果权威和一致性。另外，标准并不是一成不变的固定准绳，还需要紧跟政策变更、行业发展和业务变化随时灵活调整。
（二）内审工作程序(D)
1．问题：缺少审计程序和文件。部分医院在开展内部审计工作时忽视了审计流程的完整性，存在为减少工作量，省略审前沟通、内控测试，内部审计结果沟通等流程只有取证和报告阶段的情况。有的项目审计文件只出具了审计报告，缺少审计方案、通知书、取证单、底稿、反馈意见书等审计文件，部分文件要素不齐全。
2．措施：规范业务流程，强化过程管理。审计机构在实施工作前应明确审计业务流程，避免审计程序倒置或漏项，重视过程文件记录。可采取统一审计文件格式模板，节省文件编写时间，规范文件内容和要素，在加强审计过程管理的同时也降低了审计风险，提高了审计质量。
（三）内审取证手段（D）
1．问题：缺少信息化手段支持。部分公立医院内部审计一直沿用传统的审计方法和技术手段，通常是出于财务审计的视角采用对账查证、重新计算、监盘现金或资产等。很少利用多元化的审计方法例如：趋势分析、统计分析、行业标杆对比分析等。另外，缺少信息化和智能化的支持手段是内审普遍存在的痛点。审计手段和技术滞后大幅降低了内审人员的工作效率，牵制了内审业务开展范围，对于复杂性、隐蔽性和趋势性的问题难识别、难取证，降低了审计质量。
2．措施：利用已有资源，“数据化”审计转型。随着公立医院逐步加强信息化建设，在各业务环节嵌入了信息系统辅助办公，例如行政、运营、财务、药品及耗材、科研管理系统等。虽然公立医院目前未能全面实现信息系统互通互联一体化，但管理系统都具备信息统计、初筛、分类、分析等功能。内部审计机构可以采取摸底调研的方式，了解各系统数据结构、口径、相关性等，合理利用已有数据作为审计证据，减少数据收集和处理时间。同时在未来，内审机构应逐步探索收集审计管理系统需求，构建“智慧审计”系统，实现与各业务环节信息系统互联，消除信息孤岛，形成电子数据监督信息网。内审应逐渐向“数据化”审计转型，通过大数据分析的方法形成医院内部的“电子体检表”，延长审计“触角”，以异常数据为线索，快速定位并多方抓取所需资料进一步分析，提高审计监督效率的同时，减少个人主观判断，降低审计风险。
五、Check-Communicate-Cooperate：质检沟通协作阶段
PDCA的第三阶段为Check（检查）阶段，结合公立医院内审工作实践思考，公立医院内部审计呈现与其他部门加强联动形成监督合力的发展趋势，因此，将公立医院内审工作的PDCA循环中C阶段延伸出Communicate（沟通）和Cooperate（协作）两项。
（一）质量控制管理（C）
1．问题：外包业务质检薄弱。公立医院内部审计机构出于人力资源、知识结构和专业技术的短缺等原因，将部分审计项目委托给第三方中介机构实施，然而第三方中介机构审计人员的业务水平和工作质量良莠不齐。部分内审机构存在“外包就应该全托管全负责”的思维误区，只关注审计报告，对外包业务的质量检测和跟踪管理力度较弱。部分第三方中介机构只提供报告，没有取证单、工作底稿等过程性文件记录。
2．措施：全面质控，杜绝“以包代责”。内部审计准则指出，内部审计机构应是外包业务质量控制的第一责任人，对第三方中介机构采用的审计结果负责。内审人员要在审计开始前对外包业务人员进行培训、指导和监督，明确审计目标、范围、具体要求、审计程序和方法等。签订合同和业务约定书时要明确双方权力和责任，保障外包项目顺利推进，降低违约风险。审计中要随时跟进，参与中介机构的审计方案制定，要求其定时汇报实施进度和情况。对审计结果和问题的论证内部审计要重新审视，必要时联合相关部门讨论或聘请专家共同审议。审计项目结束后及时督促外部机构按内部审计档案管理规定整理提交所有审计档案资料，并逐一核查必备要素是否齐全、过程性记录文件是否与报告内容相一致等。 （二）监督合力（C）
1．问题：沟通渠道少，协同合作弱。内部审计机构与纪检、监察、财务、人力等部门的沟通和相互协作普遍开展较少，由于科室职责和看问题的出发点不同等原因，缺少深层次交互合作和信息共享渠道。个别存在重复性工作的问题，信息利用率低，也增加了业务科室工作量。部分医院未建立审计联席会制度，或联席会开展流于形式，未能有效实现信息成果共享和工作联动。
2．措施：互通互联，信息共享。充分利用内部审计提供的信息，各科室按照各自职责梳理问题；充分利用审计联席会议制度，分析要点，研讨协同监督方案，形成多维度监督网；充分利用审计资源，压实各部门职责，达到资源共享，完成审计整改。
六、Act：执行整改成果运用
（一）问题整改（A）
1.问题：整改推进慢，沟通成本高。个别审计整改存在整改时间长，推进慢的问题，特别是涉及多部门协调整改的，部门之间相互推诿，内部审计人员在督促整改过程中沟通成本高，工作效率低。
2.措施：任务和方案可视化。内审机构可以将整改问题拆解细化到具体部门负责人，明确整改事项，建立与整改清单相对应的任务清单。有效利用OA等数字化办公平台，将清单和科室上报的整改方案流程及完成进度可视化，面向参与部门公开，便于协同整改科室获取相关信息，减少重复沟通成本。同时，整改过程信息形成电子档案也有利于内审部门监督和跟踪整改情况，为后续问题整改绩效考核提供依据。
（二）成果运用（A）
1.问题：审计成果运用不足。部分公立医院对审计成果的应用效率较低，特别是对内部审计结果重视程度较低，目前部分医院的内审结果不与部门和个人的绩效考评挂钩，没有相应奖惩机制。
2.措施：追根溯源，审后培训。单位应把审计结果作为单位领导干部提拔和绩效考核及来年预算审批的依据。做好审计成果“深加工”，综合以前年度历史数据统计同质问题并总结其成因的规律性，举一反三，筛查同类问题，必要时可结合年度审计计划开展内部专项审计。审计后组织整改部门及存在相似问题的部门学习涉及的法律法规，规章制度等，共同剖析问题背后隐藏的体制制度缺陷，调整顶层设计。
七、结语
健康中国战略的实施、公立医院高质量发展的趋势，使内部审计挑战和机遇并存。公立医院内部审计工作的高质量提升将是内审人员和医院管理层的永久必修课。本文通过顶层设计及目标计划（P）、工作开展（D）、质量检查和沟通协同（C）到审计整改和成果应用（A）四个PDCA循环环节中的问题分析、措施优化，为公立医院内部审计工作高质量发展提供了策略参考和可行性办法，为提升行业内部审计工作水平、完善国家监督体系、主动服务党和国家大局贡献基层力量。
参考文献：
[1]李晓宁,张一鸣.基于PDCA循环的全流程审计质量控制体系构建研究[J].西安财经大学学报,2023,36(06):80-93.
[2]贾凯.公立医院内部审计现状研究[J].财会学习,2023(01):113-115.
[3]王小雪.新形势下医院内部审计工作探索[J].经济师,2022(12):91-92.
